医疗事故鉴定申请书【收藏】

发表时间:2021-12-02

医疗事故鉴定申请书

申请人:________信,男,现年____岁。住址:____________号。身份证号码:____________。联系电话:________

被申请人:________人民医院         

申请事项: 

一、请求对xx市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。 

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。  

事实和理由: 

申请人之妻朱xx因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处,入院诊断为:1.脑出血;2.高血压病3级极高危组;3.脑梗死恢复期;4.颅内动脉瘤。 

诊疗经过:经过26天住院治疗,于20___年10月30日出院,出院诊断情况:患者失语较前有所好转,右侧肢体偏瘫。事实,申请人出院后,病情并未如医院所述,实际情况更加严重,目前完全失语,肢体不但偏瘫,且逐渐萎缩,接近植物人状态,让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家,申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成,原因是医师行微创引流术,部位偏离,误伤神经。为此,特申请依法鉴定。 

此致  敬礼 

申请人:________

____年____月____日

第二篇:医疗事故鉴定申请书 

申请人:xx,男:汉族,出生年月:x年x月x日,地址:xxx,联系电话:xx

被申请人:xx

治疗经过: 

20____年10月6日 申请人被打伤面部,20____年11月2日到被申请处入院诊断治疗,经被申请处CT检查诊断意见为:左侧下颌骨骨折,20____年11月8日下午,被申请处医师龚建民为申请人进行手术,术后,申请人一直无法张嘴,张口爱限,住院22天,申请人一直未见好转,而且面部已无感觉,但被申请人却执意让申请人回家休息,20____年11月24日,申请人输出院手续,申请人回家后,病情越来越严重,后于20____年____月14日,申请人到xxx医院进行检查,给该医院xx医生诊断为:左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛,左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降,张口受限。 

在xxx医院的入院诊断记录专科检查已写明,口腔状张口受限,开口型正中,颌面部,双侧颌面对称,给过诊院手术后,申请人伤未治愈,而且病情加重,又因为手术导致申请人增加了新的病症,被申请人处手术明显存在严重错误。 

申请事项: 

对郑州大学第一附属医院对申请人所进行的手术是否构成医疗事故及几医疗事故鉴定。 

申请人:

日期:

第三篇:医疗事故鉴定申请书 

申请人:x,别名x,女,现年1岁,汉族,原住址:xx,现住址:xxxx

法定代理人:x,男,19x年2月23日生,汉族,农民,住xx; 

法定代理人:x,女,汉族,19xx年x月x日生,住xx。 

被申请人:xx:李xx,系该院院长 

申请事项: 

1、对申请人在被申请人单位住院期间,肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。 

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。 

事实与理由: 

20____年元月28日,申请人在被申请人单位出生住院期间,由于被申请人单位医疗技术差,没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔,导致申请人在人身、精神及经济造成创伤,被申请人没有尽职尽责,为此,为保护申请人的合法权益,特申请医疗鉴定机构做出正确结论。 

此致 

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心 

申请人:柳xx,别名鲁x

法定代理人:xx【zhe135.cOM 零思考方案网】

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医疗救助申请书【例文】


尊敬的xx镇政府及民政部门领导:

我xxx,男,汉族,现年xx岁,xx村人,现居住于xxxxx。

我自两年前患xx病以来,一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年x月份以来,经常身上浮肿,腰酸悲痛,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为严重xx病,肝肿大和肺水肿等综合病症,两年以来,先后到xx市医院、xx州医院住院及xx解放军总医院治疗,现已用去一万二千八百元之多,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。为了付清家庭背负债务,特向民政部门申请医疗救助为谢!

申请人:

时间:

城乡医疗救助申请书【推荐】


城乡医疗救助申请书

新马场乡民政办: 

申请人:xxx,男,汉族,53岁,住新马场乡哪鲁村xx组(坡头上)。电话:xxxxxx

申请事由:本人长期腰痛,吃过多种中西药均无效。于20xx年6月26日到兴仁县人民医院作超声波检查,其报告提示:右肾极探极大小有24*20 mm囊肿1个,需作手术治疗。据医生说,作右肾囊肿手术至少要花2万元左右。本人以种地维生,无其它经济收入,家庭又灾难连连,去年3月妻子陈开先在州医院手术治疗双肾输尿管结石、积水,住院20多天,用去现金3万8仟多元,除自筹资金3千元和国家贷款2万(至今未还)外,其余均属高利贷。在这青黄不接的时节,本人无经济能力入院治病,为此,特向乡民政办申请,望组织能雪中送炭,救助现金4仟元作入院费为谢! 

申请人:xxx

20xx年7月26日 

城乡医疗救助申请书(2)

尊敬的民政领导:

我是xx乡xx村村民张xx,男,汉族,现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女,男孩,张凯,19xx年7月16日生。20xx年5月,因被一辆摩托车撞伤以致留下后遗症,于20xx年6月发现癫痫症状,每星期发作3—4次,多次在本县多家医院治疗均不见效果,白白花费上万元的医药费,眼看孩子的病情一天天加重,一家人只好想方设法,到处借钱求医,后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类疾病,我于20xx年3月份把孩子送到该医院就诊,经各方面的检查化验,确诊为癫痫病。在漳州市兰光医院治疗将近一星期后,于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术,光医疗费和手术费就花去8835.8元(其中手术费3600元)。为此我家现在还欠着将近3万元的外债,除去田地的微薄收入外几乎没有其他的收入,3万元的债务不是一个小数字,因此特向县民政部门提出申请,希望县民政部门能够考虑到我家的实际情况,能给予一定的民政医疗补助金为盼!

此致  敬礼!

申请人:xxx

20xx年7月26日 

附:城乡医疗救助申请程序

一、救助对象 

医疗救助的重点对象是我县的农村五保户、城乡低保户中的“三无”人员。其次是城乡低保户和其他特殊困难群众。 

二、属于下列情况之一者不予享受城乡医疗救助 

(一)参与卖淫、嫖娼而染上性病,未依法处理的; 

(二)酗酒、斗殴(含夫妻打架)、自杀、自伤的; 

(三)吸毒、戒毒引发疾病的; 

(四)交通事故、非工伤事故; 

(五)挂床住院、不按规定程序办理转院手续和不按规定提供相关的资料和申请报告的; 

(六)不参加新型农村合作医疗和城镇医疗保险的; 

(七)超过农村合作医疗或城镇医疗保险药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录所发生费用的; 

(八)用虚假资信证明骗取救助资金的,以及其他依法不能享受医疗救助的。 

三、申请和审批 

(一)申请。患病需要救助的对象,应持户口簿或身份证向户籍所在地的村、社区委员会或主管单位提出书面申请,并填写《城乡医疗救助申请表》。 

(二)提供证件。申请人要如实提供患者和监护人的身份证或户口簿复印件;患者的医疗诊断书(疾病证明书)、医疗机构的收费收据(乡镇医院的还要有住院结算清单)以及荔浦县新型农村合作医疗报销审批单或城镇医疗保险报销凭证。 

(三)调查评议公示。各村委、社区委员会或主管单位在接到申请材料后,应派专人对申请人的有关情况进行调查核实,特殊情况召开民主评议小组进行评议,并张榜公示无异议后,上报乡(镇)人民政府。 

(四)审核。乡(镇)人民政府对村委或社区上报的材料进行审核,符合条件的上报县民政局。对初审不符合医疗救助条件的,将有关材料退回村委或社区委员会或主管单位,由村委、社区委员会或主管单位通知申请人,并当面或书面说明理由。 

(五)审批。县民政局对各乡(镇)上报的《审批表》和相关材料进行审核,符合医疗救助条件的,给予救助。对不符合医疗救助条件的,将有关材料退回乡(镇)并书面说明理由。 

四、救助金发放 

经审核批准给予救助的对象,由县民政局将救助资金通过银行直接拨付到救助对象提供的银行账户上,然后由乡(镇)民政办通知对象到民政办签字认可。 

五、救助形式 

城乡医疗救助采取医后救助为主,医前、医中救助为辅的方式。 

六、救助标准 

城乡医疗救助标准根据我县经济社会发展水平、财政支付能力的变化情况适当调整。我县20xx年城乡医疗救助标准为: 

(一)一般门诊救助: 

农村五保户、城乡低保对象的“三无”人员,每人每年一般门诊救助不超过300元(含各级医疗机构门诊),其他人员原则上暂不给予一般门诊救助。 

(二)特大慢性病门诊救助: 

凭县新农合办或医疗保险所核发的特大慢性病证明,并在其规定的医疗机构就诊、用药的,特殊困难居民每人每年给予门诊救助不超过500元;农村五保户、城乡低保户中的“三无”人员不超过800元(含一般门诊救助)。 

(三)大病住院救助: 

1、农村五保户、城乡低保对象中的“三无”人员按五保户医疗救助办法执行; 

2、其他城乡低保对象大病住院的,减除新农合或医疗保险补助后,按不高于自付部分医疗费用15%的比例给予救助,年内住院自付医疗费用在3万元以上的年累计救助金额不超过6000元(含各种门诊救助); 

3、其他困难群众大病住院的,减除新农合或医疗保险补助后,按不高于自付部分医疗费用xx%的比例给予救助;其他特殊困难群众年内住院自付医疗费用在5万元以上的年累计救助金额不超过5000元(含各种门诊救助)。 

七、受理时限 

(一)城乡医疗救助申请的受理由所属的村、社区委员会承办。 

(二)村(社区)委员会集中受理申请的时间为每月一次。 

(三)村(社区)民委员会应当自收到申请之日起15日内完成调查核实、民主评议、公示(公示期为5日)等工作。 

(四)乡(镇)人民政府自收到初审意见之日起5日内完成复核、上报工作。 

(五)县民政局自收到审核意见之日起5日内完成审批工作。 

农村医疗救助申请书【分享】


农村医疗救助申请书

xx县民政部门: 

本人xxxx,男,汉族,现年51岁,系xxx村人。本人于20xx年9月发生车祸,腿部折断,头部重创,由于肇事者没有找到,近3万的医疗费用由家人东拼西凑全部承担。在家里休养了一年多时间,终于能再次行走,勉强做点事情。然而不幸再次降临,20xx年1月,我突然脑溢血,发现及时,在广东珠江医院抢救保住了性命。然而,此次不幸又给本已风雨飘摇的家庭雪上加霜。再度昂贵的费用家里已经无力承受,虽然近3万的医疗费用由农村合作医疗解决了一部分,但是加之前车祸,已然是负债累累。 

鉴于上述情况,特恳请民政局给予帮助! 

此致  敬礼!

申请人:

申请日期:

农村医疗救助申请书(2)

县民政局: 

我叫王xx,今年xx岁,身份证号码为xxxxxxxx。系我县习文乡板屯村村民,我全家共有3口人,丈夫患癌症去世,是大病致贫户。 

我于20xx年患双膝重度骨关节炎,无法行走,丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医,靠药物控制病情。今年以来,先后到安阳、邯郸进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了解放军总医院,先后做了两次大手术,花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病,欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说,这无疑是一个天文数字。 

我两个儿子参军,微薄的津贴孩子不舍得花,省下来给我看病。仅有的4亩地,因无能力耕种也给了别人,此外无任何收入。为此,特恳请民政部门给予救助。 

我保证上述情况完全真实,无任何虚假,如情况不实,自愿承担全部责任,如数退还已领取的救助金,并接受相关法律法规处罚。

此致  敬礼!

申请人:

申请日期:

农村医疗救助申请书(3)

xx民政部门:

本人xxx,女,xx族,现年xx岁,家住xxx村。

我于20xx年8月份,突感心跳异常,并伴有头晕等症状,后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病,

心脏瓣膜钙化病变,必须马上做心脏手术,换心脏瓣膜。于是,20xx年9月5日住进遵义医学院,并于20xx年9月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天,花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查和终身服用药物,后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村,没有什么经济来源,之前的手术治疗已让我的家庭负债累累,我又失去了劳动能力,我的家庭已经不堪重负,后续治疗怎么办呢?万般无赖之下,我只有向民政部门求助,恳请市民政部门给予帮助!

此致  敬礼!

申请人:

申请日期:

附:农村大病医疗救助申请、审批程序

一、个人书面申请

1、申请人(户主)向村(居)民委员会提出书面申请,填写申请表(一式两份),如实提供户主身份证复印件、户口簿复印件、乡镇、县级以上医院医疗诊断书、医疗费用单据和农村合作医疗机构报销的凭证或证明(不含临时看病费用)、必要的病史材料;

2、经村(居)民代表会议评议同意后,报乡镇人民政府审核;

分散供养和集中供养的五保户,由所在地村居民委会或敬老院直接报乡镇人民政府审核。

3、村(居)民委员会每年应将享受医疗救助的人员名单、救助金额向村(居)民张榜公布,接受群众监督。

二、乡镇政府审核

1、乡镇人民政府对上报的申请表和有关材料,可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式,对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关情况进行逐项核实,在10个工作日内,将符合条件的报送民政局审批,不符合条件的,签注理由后逐级退回申请人。

2、乡镇民政工作站在接到县民政局划拨的医疗救助资金后,必须在10日内发到被救助人手中。

三、县民政局审核

1、县民政局对乡镇上报的有关材料进行复审核实,对符合医疗救助条件的家庭,协同有关部门核准其享受农村大病医疗救助金额,每半年审批一次,救助及时划拨乡镇民政工作站。

2、经审核,对不符合条件的,应出具书面理由,退回乡镇民政工作站。

3、县民政局在乡镇上报后15日内办理完毕。

医疗调解申请书5篇


我们听了一场关于“医疗调解申请书”的演讲让我们思考了很多。由于社会企事业单位内部管理完善,我们可能会被各种领导要求写申请书。不同场合用的申请书格式也不同。经过阅读本页你的认识会更加全面!

医疗调解申请书【篇1】

甲方,_______________县人民医院,法定代表人,________________。

乙方,_____________,男,汉族,______岁,__________县__________镇_________村村民。

乙方__________之妻_______于________年______月______日因患_________________________、____________等病在____________县医院外二科住院治疗,并行胆囊切除术、胆肠吻合术。术后因病情变化转至_________市人民医院普外科住院治疗,因无钱支付医药费而自行出院,再次入住_________县医院。由于病情危重,抢救无效于__________年____月______日死亡。死者丈夫_____________及众亲属以____________死亡系_________县医院“医疗事故”为由,纠集数十人,多次在县医院闹事,严重干扰了医院正常的医疗秩序,使医务人员无法静心工作。_________月______日上午,_____________等人又到县委上访,要求解决赔偿或者救助问题。

_______月_____日下午,县委书记_________召集县委常委、政法委书记___________,县委常委、宣传部长__________,县法院院长_________,县检察院检察长__________,县公安局局长__________以及县卫生局、县医院负责人,在县信访局接访了___________等人。经___________书记主持的信访联席会议决定,鉴于_________家庭经济非常困难,本人年事已高,突然丧妻,儿子单身,本人生活无依托,且一家人未参加新农合,巨额医药费无力自付等实际情况。责成县卫生局会同_________镇人民政府一次性为__________解决救助问题,并要求甲、乙双方尽快协商解决纠纷。

在甲方主张通过依法鉴定解决的情况下,经征求乙方意见,同意协商解决问题。为此,经甲乙双方平等、自愿协商,就处理______________因病在甲方医院就医与甲方发生的纠纷达成如下协议,

2、甲方协调有关部门一次性付给乙方医疗困难救助________________元整。待乙方将死者安葬后一次性付给乙方。

3、自本协议签订之日起,乙方须在三天之内自行将_____________尸体从太平间移走,自行安葬。若逾期不移走尸体,乙方同意甲方通过有关部门将尸体交殡仪馆处理。

4、乙方确认______________的死因系疾病本身发展变化所致,甲方在治疗过程中不存在任何过错,甲方无医疗损害责任,不构成医疗事故。甲方按本协议第1条约定免除乙方医疗费,且在协调给付乙方大病救助款后,乙方不得就此纠纷再以任何理由通过任何诉讼和非诉讼途径,要求甲方承担任何费用和赔偿。乙方自愿放弃通过医学鉴定、司法诉讼及其他任何渠道就___________死亡事宜追究甲方医院及当事人的一切责任。

5、甲方协调__________镇政府给予乙方__________及其一个儿子享受农村低保待遇,并给予指导、帮助__________办理农村养老保险、新农合手续。

6、本协议为甲、乙双方就医疗纠纷的最终处理协议,双方应共同遵守,不得反悔。若乙方反悔,应将其依据本协议获得的大病救助款全部返还给甲方,并须向甲方支付被免除的全部医疗费。

7、本协议自甲、乙双方签字之日生效,本协议一式四份,甲、乙双方、县卫生局、____________镇政府各执一份,具有同等法律效力。

甲方(签字盖章),_____________代表人,______________

乙方(签字),____________________

参与部门单位代表(签字),_______________________

乙方亲属(签字)________________

__________年______月______日

医疗调解申请书【篇2】

医疗纠纷调解委员会(医调会)患者陈述书示范

1,手术方案不当

患者外伤原本不严重,重点在右踝右足跟附近。不必大面积植皮。

植皮手术原来确定的是从后背取皮,但手术中换成了小腿局部取皮,手术方式变换没通知家属征得同意。现在证明这个手术方案也是错误的。

2,术后护理观察不当

手术后绷带过紧,血运不良,导致小腿和足广泛坏死。手术后第二天才发现这个问题,医生承认是绷带过紧。但局部已经坏死变色。缓解措施为时已晚。

小腿感染发烧没及时处理。病人高烧40度,找不到医生。后来找到医生,医生让我们吃扑热息痛,耽误了一周。大夫又怀疑是肺发炎,照相排除后,才确定是小腿局部感染。这导致了感染坏死没得到及时处理,使后果加重。

3,转院不及时

手术后,病人坏死不断加重,家属反复要求转院,但5天后才被同意。

这些过错共同导致患者后果不断加重,最后严重残疾。

本案经过医调会自己专家分析后没认定上医院有过错,但医院愿意就医药费的减免协商。目前正在处理中

医疗调解申请书【篇3】

申请人

被申请人

事实与理由:

一、事情经过

20xx年10月14日上午10点,申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤,导致左侧锁骨骨折,双腿大面积擦伤,右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊,经急诊医生进行清创缝合,于下午3点左右转入骨二病区,于16日上午进行锁骨固定手术,19日经医生同意后出院,回家约一周后感到身体不适,26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状,于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风,后转入商丘市第一人民医院分院,在分院治疗5日后,出现左腿疼痛、肿胀,经医生诊断为左腿深静脉血栓,后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题

1、关于破伤风。

第一,破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎,伤口的情况只有急诊医生了解,按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗,我母亲的伤口深且污染严重(伤口内有泥土及杂草),完全符合注射破伤风疫苗的要求,按照预防破伤风的原则应尽快,一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看,当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理,注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制,无论什么原因,处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二,院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系,疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室,在这里说一个细节问题,当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时,电话联系申请人的儿子(有通话记录),急诊医生问:你办理好住院手续吗?申请人的儿子说:还没有,我正在排队。医生说:你母亲的骨折手术近日排不上,最快也得一星期以后,你考虑一下怎么办?当时申请人的儿子考虑:一星期后做骨折手术肯定不行,我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办,看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿,也能联系到病人家属,病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗,没有离开医院,医生的责任心哪去了,只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识,从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明,院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后,院方没有采取任何预防血栓的措施;二是破伤风发病造成术后静卧,也是血栓形成的一个原因,两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风,申请人也不会长期静卧,申请人患深静脉血栓的风险会降低很多,如果院方采取预防血栓措施,申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因,院方均存在过错,所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为,给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后,我想大家对破伤风的.危害和产生的后果应该十分清楚,可以想到申请人所承受的痛苦,大家也应该明白,身体和精神上受到的伤害是无法弥补的,也是不可逆的,希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑,充分考虑患者所承受的痛苦,给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复!

请求事项:

一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人:

______年______月______日

医疗调解申请书【篇4】

医疗事故调解申请书怎么写4篇

医疗事故调解申请书怎么写篇1

尊敬的校领导、老师:

本人洪静静在20__年以来,平时对待工作勤勤恳恳,任劳任怨 服从并认真完成学校安排的各项工作。

在思想道德方面:热爱教育事业,遵纪守法,爱岗敬业,遵守学校的各项规章制度,教书育人,爱护学生,为人师表,在担任的数学教育教学方面:积极备课,查阅教材资料,深入教材,每节课前都积极准备好。我始终确立"以学生为主体"的教学理念,通过提问、讨论、活动等教学方式贯穿每节课堂,从而激发学生的学习兴趣。并用轻松,活跃的气氛带动全班去学习。

在日常工作能力方面:20__年一直担任班主任工作。做到教书育人,为人师表,关注学生的个性发展,重视培养学生的养成教育,重视加强班级的凝聚力,培养学生德、智、体、美、劳全面发展。在20__年镇级统考中,取得相当不错的成绩。而且充分发挥学生各部门职能,利用学生自我监督、检查、量化等方式约束全班学生的行为习惯,培养全班学生的养成教育。现今,班级卫生做到"每日二小扫,每周一大扫",两操做到"快、静、齐"。,得到了学校领导的好评。

在出勤方面:坚持到全勤,从不无故旷课,不早退,不迟到。只要在学校,就积极的投入到自己的工作中去。领导安排的事情做到尽善尽美。

认真倾听了学校领导所宣读的评优条件后,再结合我在一年中所取得的成绩,我准备申报优秀教师这一荣誉称号。贵在参与,不管评上与否,我将一如既往地面对我的工作,努力提高业务水平,认真学习新的课程标准,积极进行教学改革,大胆创新,勇于探索。此致敬礼!

此致

敬礼!

申请人:申请书模板

__年__月__日

医疗事故调解申请书怎么写篇2

申请人:___,男,汉族,1___年__月__日出生,,现住___市__区__路__号。联系电话:____。

被申请人:__有限公司,住所地:__市__区___路___号。电话:___

法定代表人:___ 职务:__

请求事项:

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5___元(月平均工资2600元_2)。

二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共54455.15元,其中:

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计:___元。

事实与理由:

申请人于1___年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20__年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录)

另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20__年6月至20__年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元/21.75_1.5倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元(940元/21.75_2倍_8个小时_3天_12个月_2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于__年__月__日以被申请人未及时足额支付劳动报酬为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

敬礼!

申请人:申请书模板

__年__月__日

医疗事故调解申请书怎么写篇3

敬爱的团支部:

进入大学的我郑重地向团组织提出申请,要求加入中国共产主义青年团。

共青团是党的忠实助手,是一所马克思主义的大学校。

我认为作为一个团员首先要有理想,并且要有坚定理想的信念。有话说,理想指引人生方向,信念决定事业成败。有关信念我觉得这是最为重要的,没有理想信念,就会导致精神上“缺钙”。当我们有了某一个理想,并且真正去做的时候,中途可能会觉得很累,但如果有了坚定信念支撑,不仅我们的心不会感到累,而且还会处于一种执著追求并不断超越自我的愉快状态,在我觉得信念是一种力量。

青春是人生旅程中一朵艳丽的鲜花,因为它充满着力量,充满着期盼,充满着求知的渴望和竞争的豪情,充满着美好的理想和坚韧不拔的信心。面对岁月的风雨,我们青年人不会停步,因为祖国的今天需要我们去奋斗。面对人生的坎坷,我们昂首挺胸,因为脊梁上早已刻下了宝石花的坚强。祖国的今天,是我们青年一代的舞台,是我们必须肩负的重任!

我对工作力求完善,是位奋发向上,尊师重道、遵守校规、爱护班集体的学生。我努力学习,成绩优秀,在课余时间我还时常阅读有意义的书,立志把自己培养成为有理想、有道德、有文化、有纪律,做到德、智、体、美、劳等全面发展的接班人,做一个共青团员的好榜样。

通过团课培训,我学习了团章知识,对共产主义青年团有了更深一层的了解。中国共产主义青年团是中国青年的先进组织,是中国共产党的有力助手和后备军,是中国青年学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想的大学校,是一个有纪律的组织,是中国革命和建设各历史时期发挥青年先锋作用、为中国共产党培养和输送优秀合格先进分子的模范组织,因此我应该争取加入共青团——我向往她!

最后,我再次请求团组织接受我的入团申请,我决不会辜负团组织的期待!

此致

敬礼!

医疗事故调解申请书怎么写篇4

各位同仁:

大家好!

我自今年2月份到公司上班,现在已有-月的时间,这期间在公司各位同任的大力支持下,在其他相关人员的积极配吅下,我与大家一道,团结一心,踏实工作,较好地完成各项工作任务。

下面我将近几个月年来自己的工作、学习等方面的情况向大家做简要汇报:

一、严于律己,严格要求,遵章守纪,团结同志。

自到公司上班以来,我能严格要求自己,每天按时上下班,能正确处理好公司与家庭的关系,从不因个人原因耽误公司的正常工作;同时我也能严格遵守公司的各项规章制度,从不搞特殊,也从不向公司提出不吅理的要求;对公司的人员,不管经理还是工人,我都能与他们搞好团结,不搞无原则的纠纷,不利于团结的事不做,不利于团结的话不说。

二、尽职尽责履行好自己的工作职责

我在公司主要从事财务工作,为此我从以下方面做了一些工作:

1、建立健全公司财务制度。公司成立以来,我是兼职会计,所以只负责每月的帐务处理和财务报表的报送,使得公司财务上的制度不够健全。自到公司正式上班后,我将财务人员的工作吅理划分,在公司的财务方面按规定进行了要求,特别是发票管理方面,严格要求正确填开和索取,减少不必要的麻烦。在财务收支方面,严格执行公司的财经制度。

2、正确核算,按时结算,及时报送税务相关报表。在日常财务工作中,我能严格按财务规定正确核算公司的经营情况,按时结算有关帐务,每月末及时将财务报表和纳税申报表报送税务机关,没有因个人原因耽误报送时间。

3、及时将财务状况汇报于公司,积极为经理当好参谋。每个月我都将公司的财务情况给公司经理进行汇报,使经理能及时了解、掌握公司的经营状况,对经营中出现的问题我能及时提出吅理化建议,发挥财务在公司经营中的作用,为建立当好参谋和助手作用。另外,对其他人员在销售、采购中有关不符吅要求的做法,我也能及时提醒和指出。

4、认真负责,积极配吅税务部门的稽查工作。10月初,税务部门对我公司进行稽查,在这期间,我能积极配吅,并加强和稽查人员的配吅,发挥自己的优势,多与他们沟通,对存在的问题与他们交流,争取他们的宽容,使公司的利益得到最大保护。

三、存在的问题

一年来,围绕自身工作职责做了一定的努力,取得了一定的成效,但与公司的要求和期望相比还存在一些问题和差距,主要是:自己来公司时间短,一些情况还不熟悉,尤其是对每个销售人员的核算,工程部分和零售部分没有明确划分清楚,给销售人员带来了麻烦,同时也给公司对每个销售人员完成任务的情况掌握不够准确。对这些问题,我将在今后的工作中认真加以解决。最后,还想说三点:一是我的述职报告还不全面,有的具体的工作没有谈到,就今天我所谈的,希望大家多提宝贵意见。二是我工作能顺利的开展并取得较好的成绩,首先要感谢我的助手张晓莉,她对我的工作能积极给予配吅和支持,任劳任怨,特别是在有身体不便的情况下,坚持上下班,帮我做了许多工作。同时,我还要感谢公司其他人员,没有你们的支持和配吅,就没有我们今天的工作成绩,你们是公司金字塔的基础。特别是在公司生产经营,销售盈利方面,你们精诚团结,积极为公司出谋划策,充分反映出我们公司员工是一支能吃苦、能奉献、能战斗、有进取精神的队伍。三是希望大家在明年,能一如既往地支持配吅我的工作,我将一如既往地与大家一道,为公司获得更好的经济效益做出努力。

此致

敬礼!

申请人:xuexila

__年__月__日

医疗调解申请书【篇5】

医疗调解申请书范文(通用7篇)8篇

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇1

患方当事人基本情况:

申请调解的纠纷事实:患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由:

申请调解的索赔金额:

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人:

申请日期:年月日

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇2

患方当事人基本情况:

申请调解的纠纷事实:患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由:

申请调解的索赔金额:

特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人:

申请日期:年月日

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇3

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实:

某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎××××,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由:

针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额:

本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:患者姓名

申请日期:某年某月某日

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇4

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实:

三、申请调解的争议要点及理由:

四、申请调解的赔偿金额:

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展

医疗事故调解如何进行?

当今社会医疗事故频发,医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后,我们要正确处理好医患关系,缓和医患之间的冲突,那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题

(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解

《医疗事故处理条例》第47条规定,医患双方制作的.协议书,应当载明双方当事人的基本情

况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中,协议书基本上无法载明这些事项,尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定,只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织,其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷,在没有提交医学会进行鉴定之前,显然无法确定是否属于医疗事故,此时双方协商解决,无法在协议书上载明事故的原因和事故等级,否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行,这样理解,既不符合法律规定,也不利于纠纷便捷处理。因此,作者理解,这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与

双方自行和解成功之后,一方反悔再次起诉,往往导致纠纷久拖不决,不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中,患方对有关内容存在重大误解,协议内容显失公平,因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现,在协商中,最好要求患方有懂医的人员参与,如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。

(三)调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议,否则协议无效

在实践工作中,经常遇到调解协议生效后,患方拿到医方的“补偿”后,再次向法院提起诉讼,要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中,他们常常主张,患方此前给予的“经济补偿”,与事故争议无关,调解协议属于医疗机构自愿赠与,不能计算在法院的判决额内。对此,如果调解协议中有排除诉讼的约定,即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与,也应属于附条件的赠与,根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定,附条件的赠与,如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求,赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇5

甲方:医院

地址:联系电话:

乙方:性别:年龄:身份证号码:

住址:联系电话:

与患者关系:邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号)期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的———————人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇6

一、医方当事人基本情况

医方当事人单位名称地址

法定代表人姓名职务电话

委托代理人姓名职务电话

二、申请调解的纠纷事实:

三、申请调解的争议要点及理由:

四、申请调解的赔偿金额:

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展

医疗事故调解如何进行?

当今社会医疗事故频发,医患关系也更加紧张。当医疗事故发生后,我们要正确处理好医患关系,缓和医患之间的冲突,那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题

(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解

《医疗事故处理条例》第47条规定,医患双方制作的.协议书,应当载明双方当事人的基本情

况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。但是在实际工作中,协议书基本上无法载明这些事项,尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。因为按照条例规定,只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织,其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。如果医患双方发生医疗事故争议纠纷,在没有提交医学会进行鉴定之前,显然无法确定是否属于医疗事故,此时双方协商解决,无法在协议书上载明事故的原因和事故等级,否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行,这样理解,既不符合法律规定,也不利于纠纷便捷处理。因此,作者理解,这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与

双方自行和解成功之后,一方反悔再次起诉,往往导致纠纷久拖不决,不利于民事争议的处理。其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中,患方对有关内容存在重大误解,协议内容显失公平,因而要求对协议撤销或者变更协议内容。为了避免这种结果出现,在协商中,最好要求患方有懂医的人员参与,如果患方有懂法的人员参与更好。这样可以最大限度地保证调解协议的效力。

(三)调解协议附加条款——排除一方当事人再次主张协议,否则协议无效

在实践工作中,经常遇到调解协议生效后,患方拿到医方的“补偿”后,再次向法院提起诉讼,要求医疗机构承担赔偿责任。在诉讼中,他们常常主张,患方此前给予的“经济补偿”,与事故争议无关,调解协议属于医疗机构自愿赠与,不能计算在法院的判决额内。对此,如果调解协议中有排除诉讼的约定,即使法院认定双方当事人的调解协议是医疗机构的自愿赠与,也应属于附条件的赠与,根据《中华人民共和国合同法》第190条的规定,附条件的赠与,如果接受赠与的一方不能满足赠与方提出的条件和要求,赠与行为可以撤销。这样可以为医疗机构减少不必要的损失。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇7

甲方:医院

地址:联系电话:

乙方:性别:年龄:身份证号码:

住址:联系电话:

与患者关系:邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

(如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件;如患者已经死亡,乙方必须为死者的全部合法继承人。)甲乙双方就患者(身份证号码:)于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗(住院病案号或门诊病历号)期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成xxx医疗损害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿(或补偿)乙方人民币元,并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿(或补偿)乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后(法院下达调解书后)十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿(或补偿)费用,乙方收到甲方给付赔偿费(或补偿费)后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体,自收到甲方所给付的———————人民币赔偿(或补偿)款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

医疗调解申请书范文(通用7篇)篇8

一、患方当事人基本情况

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

二、申请调解的纠纷事实:

某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎××××,导致患者××××。

三、申请调解的争议要点及理由:

针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失

四、申请调解的赔偿金额:

本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人:患者姓名

申请日期:某年某月某日

劳动能力鉴定申请书【收藏】


劳动能力鉴定申请书

劳动能力鉴定是指劳动者因工或非因工负伤以及患病后,劳动鉴定机构根据国家鉴定标准,运用有关政策和医学科学技术的方法、手段确定劳动者伤残程度和丧失劳动能力程度的一种综合评定。它是给予受伤害职工保险待遇的基础和前提条件,也是工伤保险管理工作的重要内容。

劳动能力鉴定申请书(工伤)

申请人:高某某,男,19__年某某月某某日出生,汉族,现住章丘市绣惠镇某某村,山东某某某某有限公司职工。电话:

请求事项

请求依法对申请人在20__年某某月某某日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

事实及理由:

申请人是山东某某有限公司职工,20__年9月14日被招入公司,从事电焊工作,在20__年12月13日上班时间,被生产车间的剪板机齿轮搅伤手指。济南市人力资源和社会保障局于20__年5月25日作出某某某某号工伤认定决定书认定申请人在20__年12月13日所受之伤为工伤。根据《工伤保险条例》的相关规定,特申请劳动部门对申请人在20__年12月13日的受伤情况进行劳动能力鉴定。

此致

济南市劳动能力鉴定委员会

申请人:________

____年____月____日

劳动能力鉴定申请书(交通事故)

申请人:张建开,男,19__年4月28号出生,汉族,系嘉兴前程人力资源有限公司员工。

因20__年__月19日在下班途中不幸发生交通事故,经上海市奉贤区中心医院诊断为:右额脑叶挫裂伤伴血肿,右额急性硬膜下血肿,外伤性蛛网膜下腔出血,额骨骨折,鼻骨骨折,右视神经受损。

20__年12月23日复旦大学眼耳鼻喉科医院门诊诊断为:右眼被车祸伤1个月,查体:(右眼瞳孔)对光反射消失,黄斑(中心凹)反光消失。

20__年3月26日经司法鉴定诊断为颅脑及眼部交通伤,后遗双目失明,相当于三级伤残。后于20__年8月24日经浙江省嘉兴海宁市人力资源和社会保障局认定为工伤。

由于我左眼在事故前已失明,现右眼视力障碍造成双眼盲目及其他身体不适的后遗症,鉴于以上情况,本人已不能参加正常工作,且生活大部分自理困难,特此提出申请,请求给予我劳动能力鉴定。

此致

海宁市劳动能力鉴定委员会

申请人:________

____年____月____日

劳动能力鉴定申请书(再次鉴定)

工伤职工姓名:______;性别:男;年龄:35岁;籍贯:云南省丽江市;职业:吊车装卸工;身份证件号码:______;家庭住址:云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号

申请人名称:______,申请人联系电话:________,用人单位名称及地址:____________

工伤职工所在单位是否参加工伤保险:否工伤认定时间:20__年9月21日

收到初次鉴定结论时间及等级:20__年7月26日,伤残玖级

申请再次鉴定的事实与理由

20__年1月8日__时左右,申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中,因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后,申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。20__年9月21日,江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤,并出具丽工认【20__】552号工伤认定通知书。

20__年7月9日,丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【20__】86号劳动能力鉴定审批通知,认定申请人伤情如下:1、左第2肋骨折,右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液,胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

申请人认为,丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【20__】86号劳动能力鉴定审批通知,未能全面鉴定申请人伤情,具体表现为:1、申请人肋骨五处受伤,但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因,申请人特提出重新鉴定申请。

此致

云南省劳动能力鉴定委员会

申请人:________

____年____月____日

附:

发生工伤后所有有效病历

工伤认定结论书

市级劳动能力鉴定结论通知书

市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证

身份证或户口本及其他相关材料

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